Man
Vrouw
Anders, namelijk..
Inclusieve praktijk
Huisartsenpraktijk Meerstad beoogt een inclusieve praktijk te zijn. Wij zijn open voor iedereen. Graag willen we iedereen aanspreken met de aanspreekvorm die men zelf wenst, omdat dhr (de heer) of mw (mevrouw) niet altijd gewenst is.
Hoe kunnen we u het beste aanspreken, als alternatief voor dhr of mw voor uw achternaam?
U kunt het veld desgewenst ook leeg laten, dan wordt u aangesproken met alleen uw achternaam.
Uw gewenste aanspreektitel, mag ook leeg worden gelaten.
View equation Voorletter(s)
* verplicht veld
Voorletters, bijv. J.J.
Achternaam
* verplicht veld
Achternaam, bijv. de Vries
Geboortedatum
* verplicht veld
Vandaag D-M-Y dd-mm-jjjj
BSN (Burgerservice nummer)
Voorheen Sofinummer: 9-cijferig nummer, zie rijbewijs/ID-kaart/paspoort/zorgpas
Telefoonnummer
* verplicht veld
Bij voorkeur mobiel, bijv. 06-12345678
E-mailadres
* verplicht veld
Emailadres, bijv. j.j.jansen@domein.com
Ik sta reeds ingeschreven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Meerstad
Ingeschreven als vaste patiënt of passant bij dr. L.J. Verbeek van Buuren?
* verplicht veld
Ja
Nee
Vaste patiënt of als passant bij Huisartsenpraktijk Meerstad?
Bent u eerder al ingeschreven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Meerstad?
Klik op Indienen om meteen naar de Digitale Doktersassistent te gaan.
Wilt u zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Meerstad?
* verplicht veld
Ja, ik wil me graag inschrijven
Nee, ik wil graag eerst een kennismakingsgesprek
Nee, ik kom voor een spoedgeval en wil me daarom als passant melden en blijf bij mijn oude huisarts ingeschreven als vaste patiënt
Nee, ik kom vanwege een (rijbewijs)keuring
Dat kan! U bent van harte welkom.
Vanaf wanneer wilt u zich inschrijven?
* verplicht veld
Zo spoedig mogelijk
Niet meteen
Vanaf wanneer wilt u zich inschrijven?
* verplicht veld
Vandaag D-M-Y
U bent van harte welkom bij onze Huisartsenpraktijk!
Omdat u niet staat ingeschreven als patiënt bij onze huisartsenpraktijk hebben we enkele aanvullende gegevens nodig. Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
U bent van harte welkom bij onze Huisartsenpraktijk en we begrijpen goed dat u eerst even kennis wilt maken!
Ook voor een kennismakingsgesprek hebben we enkele aanvullende gegevens nodig. Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld en mocht u zich na het gesprek onverhoopt niet willen inschrijven dan worden uw gegevens weer verwijderd.
U bent ook als passant van harte welkom bij onze Huisartsenpraktijk!
Ook als passant hebben we nog enkele aanvullende gegevens van u nodig. Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
U bent voor uw (rijbewijs)keuring van harte welkom bij onze Huisartsenpraktijk!
Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Roepnaam, bijv. Pieter
Straatnaam en huisnummer
* verplicht veld
Uw woonadres, bijv. Grote Markt 1
Postcode van uw woonadres, bijv. 9712HN
Woonplaats
* verplicht veld
Uw woonplaats, bijv. Groningen
Zijn er meer mensen woonachtig op uw adres die reeds bij onze huisartsenpraktijk zijn ingeschreven?
Wij vragen dit ter controle. Het gebeurt namelijk soms dat er nog een vorige bewoner van uw woning op uw adres staat ingeschreven, hierdoor lijkt het alsof u huisgenoten bent met de vorige bewoner.
* verplicht veld
Nee
Ja, namelijk..
Wie zijn er woonachtig op uw adres die reeds bij onze huisartsenpraktijk zijn ingeschreven?
* verplicht veld
Heeft u een Nederlandse zorgverzekering?
Eventuele kosten worden rechtstreeks met de zorgverzekeraar verrekend, zonder uw eigen risico aan te spreken. Gebruik van de Digitale Doktersassistent kost u niets.
Heeft u geen Nederlandse zorgverzekering, dan kunnen we indien nodig een factuur opmaken die u bij uw (buitenlandse) zorgverzekeraar kunt indienen.
* verplicht veld
Ja
Nee
Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. Menzis
Polis- of relatienummer zorgverzekering
Weet u uw polis- of relatienummer niet, let er op dat u dan tenminste uw BSN invult (scroll iets omhoog).
Polisnummer van uw Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. 0123456
Geboorteplaats, bijv. Groningen
Geboorteland, bijv. Nederland
Apotheek
Wij werken met alle apotheken samen.
U hoeft zich niet in te schrijven bij een apotheek. Als u nog geen apotheek heeft, geef dan aan welke apotheek dicht bij uw huis of werk is, of welke apotheek uw voorkeur heeft. Mochten we dan medicatie willen voorschrijven dan sturen we het recept meteen naar de juiste apotheek toe!
Bijv. Apotheek Hanzeplein, Apotheek Oosterpoort of Apotheek Venema
Vorige huisarts
Wie is uw vorige huisarts?
Wilt u uw vorige huisarts vragen om het dossier naar ons te sturen? Dit kan per post of per (beveiligde) email. U kunt hierbij onze AGB-code doorgeven, namelijk 01009589.
Bijv. dr. Jansen in Amsterdam
Huidige huisarts
Wie is uw huidige huisarts?
Bijv. dr. Jansen in Amsterdam
Contactpersoon
Met wie moeten wij contact opnemen wanneer er een medisch spoedgeval is en wij een naaste willen bellen?
Vermeldt u een naam, de relatie met deze persoon en bij voorkeur mobiel telefoonnummer.
Bijv. mijn partner Robin, via 06-12345678
Handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
* verplicht veld
Uw handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
LSP
Als u hiermee akkoord bent zullen we u ook aanmelden voor het LSP (Landelijk SchakelPunt), daardoor kunnen bijvoorbeeld de apotheek, de DDG (huisartsen spoeddienst) en het ziekenhuis zien welke medicijnen u gebruikt en of u allergisch bent voor medicatie.
* verplicht veld
Ja, akkoord
Nee, niet akkoord
Wilt u ook een ander gezinslid inschrijven?
Nee
Ja
Man
Vrouw
Anders, namelijk..
Inclusieve praktijk
Huisartsenpraktijk Meerstad beoogt een inclusieve praktijk te zijn. Wij zijn open voor iedereen. Graag willen we iedereen aanspreken met de aanspreekvorm die men zelf wenst, omdat dhr (de heer) of mw (mevrouw) niet altijd gewenst is.
Hoe kunnen we uw gezinslid het beste aanspreken, als alternatief voor dhr of mw voor de achternaam?
U kunt het veld desgewenst ook leeg laten, dan wordt uw gezinslid aangesproken met alleen de achternaam.
Voorletter(s)
* verplicht veld
Voorletters, bijv. J.J.
Roepnaam, bijv. Pieter
Achternaam
* verplicht veld
Achternaam, bijv. de Vries
Geboortedatum
* verplicht veld
Vandaag D-M-Y dd-mm-jjjj
Geboorteplaats, bijv. Groningen
Geboorteland, bijv. Nederland
BSN (Burgerservice nummer)
Voorheen Sofinummer: 9-cijferig nummer, zie rijbewijs/ID-kaart/paspoort/zorgpas
Telefoonnummer
Als uw gezinslid geen eigen telefoonnummer heeft mag u ook uw eigen telefoonnummer (nogmaals) invullen.
* verplicht veld
Bij voorkeur mobiel, bijv. 06-12345678
E-mailadres
Als uw gezinslid geen eigen e-mailadres heeft mag u ook uw eigen e-mailadres (nogmaals) invullen.
* verplicht veld
Emailadres, bijv. j.j.jansen@domein.com
Heeft uw gezinslid een Nederlandse zorgverzekering?
* verplicht veld
Ja
Nee
Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. Menzis
Polis- of relatienummer zorgverzekering
Weet u uw polis- of relatienummer niet, let er op dat u dan tenminste het BSN invult (scroll iets omhoog).
Polisnummer van de Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. 0123456
Huidige huisarts
Wie is de huidige huisarts van uw gezinslid?
Bijv. dr. Jansen in Amsterdam
LSP
Als uw gezinslid hiermee akkoord bent zullen we uw gezinslid ook aanmelden voor het LSP (Landelijk SchakelPunt), daardoor kunnen bijvoorbeeld de apotheek, de DDG (huisartsen spoeddienst) en het ziekenhuis zien welke medicijnen u gebruikt en of u allergisch bent voor medicatie.
* verplicht veld
Ja, akkoord
Nee, niet akkoord
Handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
Uw handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
Wilt u nog een ander gezinslid inschrijven?
Nee
Ja
Man
Vrouw
Anders, namelijk..
Inclusieve praktijk
Huisartsenpraktijk Meerstad beoogt een inclusieve praktijk te zijn. Wij zijn open voor iedereen. Graag willen we iedereen aanspreken met de aanspreekvorm die men zelf wenst, omdat dhr (de heer) of mw (mevrouw) niet altijd gewenst is.
Hoe kunnen we uw gezinslid het beste aanspreken, als alternatief voor dhr of mw voor de achternaam?
U kunt het veld desgewenst ook leeg laten, dan wordt uw gezinslid aangesproken met alleen de achternaam.
De gewenste aanspreektitel, mag ook leeg worden gelaten.
Voorletter(s)
* verplicht veld
Voorletters, bijv. J.J.
Roepnaam, bijv. Pieter
Achternaam
* verplicht veld
Achternaam, bijv. de Vries
Geboortedatum
* verplicht veld
Vandaag D-M-Y dd-mm-jjjj
Geboorteplaats, bijv. Groningen
Geboorteland, bijv. Nederland
BSN (Burgerservice nummer)
Voorheen Sofinummer: 9-cijferig nummer, zie rijbewijs/ID-kaart/paspoort/zorgpas
Telefoonnummer
Als uw gezinslid geen eigen telefoonnummer heeft mag u ook uw eigen telefoonnummer (nogmaals) invullen.
* verplicht veld
Bij voorkeur mobiel, bijv. 06-12345678
E-mailadres
Als uw gezinslid geen eigen e-mailadres heeft mag u ook uw eigen e-mailadres (nogmaals) invullen.
* verplicht veld
Emailadres, bijv. j.j.jansen@domein.com
Heeft uw gezinslid een Nederlandse zorgverzekering?
* verplicht veld
Ja
Nee
Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. Menzis
Polis- of relatienummer zorgverzekering
Weet u uw polis- of relatienummer niet, let er op dat u dan tenminste het BSN invult (scroll iets omhoog).
Polisnummer van de Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. 0123456
Huidige huisarts
Wie is de huidige huisarts van uw gezinslid?
Bijv. dr. Jansen in Amsterdam
LSP
Als uw gezinslid hiermee akkoord bent zullen we uw gezinslid ook aanmelden voor het LSP (Landelijk SchakelPunt), daardoor kunnen bijvoorbeeld de apotheek, de DDG (huisartsen spoeddienst) en het ziekenhuis zien welke medicijnen u gebruikt en of u allergisch bent voor medicatie.
* verplicht veld
Ja, akkoord
Nee, niet akkoord
Handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
Uw handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
Wilt u nog een ander gezinslid inschrijven?
Nee
Ja
Man
Vrouw
Anders, namelijk..
Inclusieve praktijk
Huisartsenpraktijk Meerstad beoogt een inclusieve praktijk te zijn. Wij zijn open voor iedereen. Graag willen we iedereen aanspreken met de aanspreekvorm die men zelf wenst, omdat dhr (de heer) of mw (mevrouw) niet altijd gewenst is.
Hoe kunnen we uw gezinslid het beste aanspreken, als alternatief voor dhr of mw voor de achternaam?
U kunt het veld desgewenst ook leeg laten, dan wordt uw gezinslid aangesproken met alleen de achternaam.
De gewenste aanspreektitel, mag ook leeg worden gelaten.
Voorletter(s)
* verplicht veld
Voorletters, bijv. J.J.
Roepnaam, bijv. Pieter
Achternaam
* verplicht veld
Achternaam, bijv. de Vries
Geboortedatum
* verplicht veld
Vandaag D-M-Y dd-mm-jjjj
Geboorteplaats, bijv. Groningen
Geboorteland, bijv. Nederland
BSN (Burgerservice nummer)
Voorheen Sofinummer: 9-cijferig nummer, zie rijbewijs/ID-kaart/paspoort/zorgpas
Telefoonnummer
Als uw gezinslid geen eigen telefoonnummer heeft mag u ook uw eigen telefoonnummer (nogmaals) invullen.
* verplicht veld
Bij voorkeur mobiel, bijv. 06-12345678
E-mailadres
Als uw gezinslid geen eigen e-mailadres heeft mag u ook uw eigen e-mailadres (nogmaals) invullen.
* verplicht veld
Emailadres, bijv. j.j.jansen@domein.com
Heeft uw gezinslid een Nederlandse zorgverzekering?
* verplicht veld
Ja
Nee
Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. Menzis
Polis- of relatienummer zorgverzekering
Weet u uw polis- of relatienummer niet, let er op dat u dan tenminste het BSN invult (scroll iets omhoog).
Polisnummer van de Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. 0123456
Huidige huisarts
Wie is de huidige huisarts van uw gezinslid?
Bijv. dr. Jansen in Amsterdam
LSP
Als uw gezinslid hiermee akkoord bent zullen we uw gezinslid ook aanmelden voor het LSP (Landelijk SchakelPunt), daardoor kunnen bijvoorbeeld de apotheek, de DDG (huisartsen spoeddienst) en het ziekenhuis zien welke medicijnen u gebruikt en of u allergisch bent voor medicatie.
* verplicht veld
Ja, akkoord
Nee, niet akkoord
Handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
Uw handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
Wilt u nog een ander gezinslid inschrijven?
Nee
Ja
Man
Vrouw
Anders, namelijk..
Inclusieve praktijk
Huisartsenpraktijk Meerstad beoogt een inclusieve praktijk te zijn. Wij zijn open voor iedereen. Graag willen we iedereen aanspreken met de aanspreekvorm die men zelf wenst, omdat dhr (de heer) of mw (mevrouw) niet altijd gewenst is.
Hoe kunnen we uw gezinslid het beste aanspreken, als alternatief voor dhr of mw voor de achternaam?
U kunt het veld desgewenst ook leeg laten, dan wordt uw gezinslid aangesproken met alleen de achternaam.
De gewenste aanspreektitel, mag ook leeg worden gelaten.
Voorletter(s)
* verplicht veld
Voorletters, bijv. J.J.
Roepnaam, bijv. Pieter
Achternaam
* verplicht veld
Achternaam, bijv. de Vries
Geboortedatum
* verplicht veld
Vandaag D-M-Y dd-mm-jjjj
Geboorteplaats, bijv. Groningen
Geboorteland, bijv. Nederland
BSN (Burgerservice nummer)
Voorheen Sofinummer: 9-cijferig nummer, zie rijbewijs/ID-kaart/paspoort/zorgpas
Telefoonnummer
Als uw gezinslid geen eigen telefoonnummer heeft mag u ook uw eigen telefoonnummer (nogmaals) invullen.
* verplicht veld
Bij voorkeur mobiel, bijv. 06-12345678
E-mailadres
Als uw gezinslid geen eigen e-mailadres heeft mag u ook uw eigen e-mailadres (nogmaals) invullen.
* verplicht veld
Emailadres, bijv. j.j.jansen@domein.com
Heeft uw gezinslid een Nederlandse zorgverzekering?
* verplicht veld
Ja
Nee
Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. Menzis
Polis- of relatienummer zorgverzekering
Weet u uw polis- of relatienummer niet, let er op dat u dan tenminste het BSN invult (scroll iets omhoog).
Polisnummer van de Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. 0123456
Huidige huisarts
Wie is de huidige huisarts van uw gezinslid?
Bijv. dr. Jansen in Amsterdam
LSP
Als uw gezinslid hiermee akkoord bent zullen we uw gezinslid ook aanmelden voor het LSP (Landelijk SchakelPunt), daardoor kunnen bijvoorbeeld de apotheek, de DDG (huisartsen spoeddienst) en het ziekenhuis zien welke medicijnen u gebruikt en of u allergisch bent voor medicatie.
* verplicht veld
Ja, akkoord
Nee, niet akkoord
Handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
Uw handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
Wilt u nog een ander gezinslid inschrijven?
Nee
Ja
Man
Vrouw
Anders, namelijk..
Inclusieve praktijk
Huisartsenpraktijk Meerstad beoogt een inclusieve praktijk te zijn. Wij zijn open voor iedereen. Graag willen we iedereen aanspreken met de aanspreekvorm die men zelf wenst, omdat dhr (de heer) of mw (mevrouw) niet altijd gewenst is.
Hoe kunnen we uw gezinslid het beste aanspreken, als alternatief voor dhr of mw voor de achternaam?
U kunt het veld desgewenst ook leeg laten, dan wordt uw gezinslid aangesproken met alleen de achternaam.
De gewenste aanspreektitel, mag ook leeg worden gelaten.
Voorletter(s)
* verplicht veld
Voorletters, bijv. J.J.
Roepnaam, bijv. Pieter
Achternaam
* verplicht veld
Achternaam, bijv. de Vries
Geboortedatum
* verplicht veld
Vandaag D-M-Y dd-mm-jjjj
Geboorteplaats, bijv. Groningen
Geboorteland, bijv. Nederland
BSN (Burgerservice nummer)
Voorheen Sofinummer: 9-cijferig nummer, zie rijbewijs/ID-kaart/paspoort/zorgpas
Telefoonnummer
Als uw gezinslid geen eigen telefoonnummer heeft mag u ook uw eigen telefoonnummer (nogmaals) invullen.
* verplicht veld
Bij voorkeur mobiel, bijv. 06-12345678
E-mailadres
Als uw gezinslid geen eigen e-mailadres heeft mag u ook uw eigen e-mailadres (nogmaals) invullen.
* verplicht veld
Emailadres, bijv. j.j.jansen@domein.com
Heeft uw gezinslid een Nederlandse zorgverzekering?
* verplicht veld
Ja
Nee
Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. Menzis
Polis- of relatienummer zorgverzekering
Weet u uw polis- of relatienummer niet, let er op dat u dan tenminste het BSN invult (scroll iets omhoog).
Polisnummer van de Nederlandse zorgverzekeraar, bijv. 0123456
Huidige huisarts
Wie is de huidige huisarts van uw gezinslid?
Bijv. dr. Jansen in Amsterdam
LSP
Als uw gezinslid hiermee akkoord bent zullen we uw gezinslid ook aanmelden voor het LSP (Landelijk SchakelPunt), daardoor kunnen bijvoorbeeld de apotheek, de DDG (huisartsen spoeddienst) en het ziekenhuis zien welke medicijnen u gebruikt en of u allergisch bent voor medicatie.
* verplicht veld
Ja, akkoord
Nee, niet akkoord
Handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
Uw handtekening ter bevestiging van uw inschrijving
Eventuele opmerkingen, bijv. We wonen nog niet in Meerstad maar willen ons alvast inschrijven.
U bent van harte welkom in onze praktijk!
We maken graag kennis met u in een kennismakingsgesprek. We bespreken hierin zaken als uw (medische) voorgeschiedenis, medicatie, allergieën, etc. Hierdoor kunnen we u beter van dienst zijn! Dit kan digitaal of tijdens een consult, bij u thuis of op de praktijk.
Klik op Indienen om via de Digitale Doktersassistent een kennismakingsgesprek te voeren: via een digitaal formulier, via beeldbellen of tijdens een face-to-face consult.
Ook als u via beeldbellen of tijdens een face-to-face consult wilt kennismaken is het handig om alvast het digitale formulier in te vullen. Kiest u in het volgende scherm voor Kennismakingsgesprek.
U kunt uw vorige huisarts alvast bellen om te zeggen dat u naar onze praktijk overstapt, en om te vragen of uw medisch dossier naar ons verzonden kan worden. Dit gaat meestal via een beveiligde portal, u hoeft hier verder niets voor te doen.
Klik op Indienen om naar de Digitale Doktersassistent te gaan en een keuze te maken uit de verschillende mogelijkheden.
Ook als passant kunt u gebruik maken van de Digitale Doktersassistent!
Heeft u een Nederlandse zorgverzekering? Het gebruik van de Digitale Doktersassistent wordt rechtstreeks gedeclareerd bij uw zorgverzekeraar en gaat niet ten koste van uw eigen risico.
Klik op Indienen om naar de Digitale Doktersassistent te gaan
Als u op Indienen klikt, kunt u in het volgende scherm kiezen voor (rijbewijs)keuring om de afspraak in te plannen.
Klik op Indienen om naar de Digitale Doktersassistent te gaan
Working...